尉氏县医疗保障局

责任编辑：刘赟曦来源：医保局时间：2020-10-23 20:07:40

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部门行政职权目录


序号	类别		职权名称及数量		调整意见
一	行政许可		共 0 项
二	行政处罚		共 2 项
1	行政处罚		骗取医疗保障基金行为的处罚		新增
2	行政处罚		用人单位不办理社会保险（医疗保障）登记行为的处罚		新增
三	行政强制		共 1 项
1	行政强制		封存与社会保险（医疗保障）基金收支、管理和投资运营相关的资料		新增
四	行政征收		共 0 项
五	行政给付		共 2 项
1	行政给付		医疗保障待遇支付		划入、修改名称
2	行政给付		生育保险待遇支付		划入
六	行政检查		共 4项
1	行政检查		对医疗保障基金使用情况进行监督检查		新增
2	行政检查		对用人单位办理社会保险（医疗保障）登记行为的监督检查		划入、修改名称
3	行政检查		社会保险（医疗保障）稽核		划入、修改名称
4	行政检查		对定点医药机构医保目录内药品、耗材、服务价格的监督检查		划入、修改名称
七	行政确认		共 1 项
1	行政确认		缴费单位应缴的社会保险（医疗保障）费数额核定		划入、修改名称
八		行政奖励		共 1 项
1		行政奖励		对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励	新增
九		行政裁决		共0项
十		其他职权		共2项
1		其他职权		社会保险（医疗保障）登记	划入、修改名称
2		其他职权		选择基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，并签订服务协议	划入
		合计		共13项

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部门行政职权调整目录表

表一：行政许可调整目录表

序号	项目名称	实施机构	实施依据		调整意见及理由			备注
无
表二：行政处罚调整目录表
序号	项目名称	实施机构	实施依据		调整意见及理由			备注
1	骗取医疗保障基金行为的处罚	尉氏县医疗保障局	《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”第八十八条：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。” 《尉氏县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》（尉办文[2019]41号）第四条：“（二）组织实施医疗保障基金监督管理办法。建立健全医疗保障基金安全防控机制；（五）拟定定点医药机构协议和支付管理办法，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。”		新增参照“互联网+监管”系统的国家级基本目录，对应此次机构改革职责划转，拟新增。
2	用人单位不办理社会保险（医疗保障）登记行为的处罚	尉氏县医疗保障局	《中华人民共和国社会保险法》第八十四条：“用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。”		新增参照“互联网+监管”系统的国家级基本目录，对应此次机构改革职责划转，拟新增。社会保险包括了“五险”，医保局划入医疗保险和生育保险两项，拟在项目名称的社会保险后用括号（医疗保障）限定范围。
表三：行政强制调整目录表
序号	项目名称	实施机构	实施依据		调整意见及理由			备注
1	封存与社会保险（医疗保障）基金收支、管理和投资运营相关的资料	尉氏县医疗保障局	《中华人民共和国社会保险法》第七十九条第二款：“社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。”		新增医疗保障的两个行政处罚事项，执行这些处罚事项的调查取证期间，有可能需要依法采取行政强制职权。根据此次机构改革，社会保险中医保局划入医疗保险和生育保险两项，拟在项目名称的社会保险后用括号（医疗保障）限定范围。
表四：行政征收调整目录表
序号	项目名称	征收标准	实施机构	实施依据		调整意见及理由	备注
无
表五：行政给付调整目录表
序号	项目名称	实施机构	实施依据		调整意见及理由			备注
1	医疗保障待遇支付	尉氏县社会医疗保险中心	《中华人民共和国劳动法》第七十条：“国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿。”第七十三条：“劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇：（一）退休（二）患病、负伤；（三）因工伤残或者患职业病；（四）失业；（五）生育。劳动者死亡后，其遗属依法享受遗属津贴。劳动者享受社会保险待遇的条件和标准由法律、法规规定。劳动者享受的社会保险金必须按时足额支付。” 《中华人民共和国社会保险法》第八条：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。” 第七十三条：“社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。” 《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）:“一、基本原则和目标（二）主要目标。2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。” 《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）第三十一条：“县级以上人民政府应当建立健全医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的医疗费用结算机制，为医疗救助对象提供便捷服务。”		划入修改名称根据本次机构改革，由原人力资源和社会保障厅（豫政[2018]21号附件4第12项）划入。豫政[2018]21号文件中名称为“基本医疗保险待遇支付”，但实际待遇支付中，除了基本医疗保险，还有大病保险等其他险种和医疗救助待遇。故拟将“基本医疗保险待遇支付”修改为“医疗保障待遇支付”
2	生育保险待遇支付	尉氏县社会医疗保险中心	《中华人民共和国社会保险法》第八条：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。” 第五十四条：“用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。”第七十三条：“社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。”		划入根据本次机构改革，由原人力资源和社会保障厅（豫政[2018]21号附件4第13项）划入
表六：行政检查调整目录表
序号	项目名称	实施机构	实施依据		调整意见及理由			备注
1	对用人单位办理社会保险（医疗保障）登记行为的监督检查	尉氏县医疗保障局	《中华人民共和国社会保险法》第七十七条：“县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。”		划入修改名称根据本次机构改革，医保局只负责登记，对应第二项处罚进行监督检查，故由原人力资源和社会保障厅（豫政[2018]21号附件4第15项）部分划入此项职权。豫政[2018]21号原名称为“对用人单位和个人遵守劳动用工和社会保险法律、法规情况的监督检查”。根据“互联网+监管”系统的国家级基本目录，拟修改名称为“对用人单位办理社会保险（医疗保障）登记行为的监督检查”
2	对医疗保障基金使用情况进行监督检查	尉氏县医疗保障局	《中华人民共和国社会保险法》第七十九条：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。” 《尉氏县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》（尉办文[2019]41号）第四条：“（二）组织实施医疗保障基金监督管理办法。建立健全医疗保障基金安全防控机制；（五）拟定定点医药机构协议和支付管理办法，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。”		新增在目录中列举有骗取医保基金的行政处罚，根据监管平台要求，行政处罚事项必然需要伴随行政检查事项。同时，《社会保险法》对该行政检查有明确规定。尉氏县医疗保障局的“三定方案”也赋予了这一职责。
3	社会保险（医疗保障）稽核	尉氏县社会医疗保险中心	《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第16号）第三条：“县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。”		划入、修改名称根据本次机构改革，基本医疗和生育保险划入医保局，故由原人力资源和社会保障厅（豫政[2018]21号附件4第16项）部分划入此项职权。豫政[2018]21号原名称为“社会保险稽核”。拟修改名称为“社会保险（医疗保障）稽核”限定范围”。
4	对定点医药机构医保目录内药品、耗材、服务价格的监督检查	尉氏县医疗保障局	《中华人民共和国价格法》第二十条：“国务院价格主管部门和其他有关部门，按照中央定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定政府指导价、政府定价；其中重要的商品和服务价格的政府指导价、政府定价，应当按照规定经国务院批准。省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门和其他有关部门，应当按照地方定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定在本地区执行的政府指导价、政府定价。” 《中华人民共和国价格法》第二十二条“政府价格主管部门和其他有关部门制定政府指导价、政府定价，应当开展价格、成本调查。” 《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（国办发〔2018〕63号）附件2《医疗卫生行业综合监管部门职责分工》：“…医疗保障部门负责组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，会同银行保险监管部门按照职责监督管理纳入医保范围内医疗机构相关服务行为和医疗费用。……” 《中共河南省委办公厅河南省人民政府办公厅关于印发<河南省机构改革实施方案>的通知》（豫办[2018]29号）附件：“（三）政府部门 ……组建省医疗保障局。将省人力资源和社会保障厅的城乡居民医疗保险、生育保险职责，省发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，省民政厅的医疗救助职责等整合，组建省医疗保障局，作为省政府直属机构。……” 《尉氏县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》（尉办文[2019]41号）第五条：“（二）落实医保目录和支付标准政策，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施；拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策；组织推进医保支付方式改革；组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。组织实施国家药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并结合实际制定相关制度，建立价格信息监测和发布制度；监督实施国家药品、医用耗材的集中采购、配送以及结算管理政策并结合实际制定相关制度，指导集中采购平台建设。”		划入、修改名称根据本次机构改革，由原发展和改革委员会（豫政[2018]21号附件4第32项）部分划入，原名称为“重要商品成本调查”。根据本次机构改革，由原发展和改革委员会（豫政[2018]21号附件4第47项）部分划入，原名称为“省定价目录事项审批”。河南政务服务网省发改委责任清单中也有该项目，名称为“省定价目录事项审批”。
表七：行政确认调整目录表
序号	项目名称	实施机构	实施依据		调整意见及理由			备注
1	缴费单位应缴的社会保险（医疗保障）费数额核定	尉氏县社会医疗保险中心	《中华人民共和国社会保险法》第五十八条第一款：“用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。”第六十条第一款：“用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。”第六十二条：“用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的，按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会保险费征收机构按照规定结算。”		划入修改名称根据本次机构改革，基本医疗和生育保险划入医保局，故由原人力资源和社会保障厅（豫政[2018]21号附件4第19项）部分划入此项职权。豫政[2018]21号原名称为“缴费单位应缴的社会保险费数额核定”。拟在项目名称的社会保险后用括号（医疗保障）限定范围。
表八：行政奖励调整目录表
序号	项目名称	实施机构	实施依据		调整意见及理由			备注
1	对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励	尉氏县医疗保障局	《国家医疗保障局办公室　财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（医保办发〔2018〕22号）第三条：“统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。”		新增本次机构改革成立医保局后新增的权责。
表九：行政裁决调整目录表
序号	项目名称	实施机构	实施依据		调整意见及理由			备注
无
表十：其他职权调整目录表
序号	项目名称	实施机构	实施依据		调整意见及理由			备注
1	社会保险（医疗保障）登记	尉氏县社会医疗保险中心	《中华人民共和国社会保险法》第八条：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”		划入修改名称根据本次机构改革，基本医疗和生育保险划入医保局，故由原人力资源和社会保障厅（豫政[2018]21号附件4第34项）部分划入此项职权。豫政[2018]21号原名称为“社会保险登记”。拟修改名称为“社会保险（医疗保障）登记”。
2	选择基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，并签订服务协议	尉氏县社会医疗保险中心	《中华人民共和国社会保险法》第三十一条：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”		划入根据本次机构改革，由原人力资源和社会保障厅（豫政[2018]21号附件4第39项）划入。

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